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Hypertension - Quand et comment la traiter

Mercredi 25 novembre 2020, 03h18

Si, tous les matins, ou tous les soirs, vous avalez un ou des comprimés pour faire baisser votre tension, vous n'êtes pas le seul. Plus de 7 millions de Français sont traités avec des médicaments pour ce problème. L'hypertension peut survenir dans des situations particulières et bien identifiées, comme la grossesse, ou résulter d'une maladie rénale ou des glandes endocrines. Mais, dans la très grande majorité des cas, elle est dite essentielle, c'est-à-dire dont la cause n'est pas connue des médecins.

Deux chiffres pour une tension

Le cœur est une pompe qui propulse le sang dans les artères pour le faire circuler dans tout l'organisme. Le sang exerce donc une pression sur les parois des artères : c'est ce qu'on appelle la tension (ou pression) artérielle, qui est composée de deux valeurs. Par exemple :

 

Qu'est-ce que l'hypertension ?

« Nous savons cependant qu'elle découle d'une perte d'élasticité. En d'autres termes, d'une rigidité croissante des parois artérielles », explique le Dr Pierre-Vladimir Ennezat, cardiologue au CHU de Grenoble. Plusieurs autres éléments ont un rôle dans l'apparition de l'hypertension. L'âge, une mauvaise alimentation (trop salée, trop sucrée, trop riche en aliments transformés, pauvre en fruits et légumes), une consommation d'alcool trop importante, la sédentarité, la susceptibilité au stress ou encore le surpoids favorisent son développement. Elle est principalement liée au mode de vie, mais des facteurs génétiques et héréditaires sont également impliqués.

Un mal silencieux

C'est une des spécificités majeures de l'hypertension : les personnes atteintes ne ressentent généralement aucun symptôme. « Et quand symptômes il y a, ils sont souvent atypiques, souligne le DEnnezat. Les patients peuvent arriver au cabinet fatigués, avec des maux de tête ou des palpitations. Ces manifestations et leur intensité ne sont pas forcément en rapport avec les chiffres tensionnels que l'on va trouver. Le plus souvent, le problème s'installe insidieusement. Quelquefois, on ne le découvre qu'à l'occasion d'une complication. » Ce sont les situations d'urgence hypertensive qui se manifestent avec fracas : insuffisance cardiaque ou rénale, accident vasculaire cérébral (AVC) ou encore œdème pulmonaire.

Des complications mortelles

Même si une pression artérielle excessive ne gêne pas du tout les patients dans leur vie quotidienne, elle n'est pas anodine et ne doit pas être ignorée. Car l'hypertension peut avoir des conséquences dommageables sur les organes vitaux. Elle fatigue le cœur, provoque un vieillissement précoce des vaisseaux, du cerveau, de la rétine ou encore des reins, et peut éventuellement déboucher sur des maladies chroniques ou des accidents. Il existe en effet une relation linéaire entre le niveau de pression artérielle et le risque cardiovasculaire. « Plus les chiffres augmentent, plus le risque de maladies et d'accidents cardiovasculaires augmente, décrypte le praticien. Au premier rang desquels les AVC et l'insuffisance cardiaque. » Selon l'Organisation mondiale de la santé (O.M.S.), 9,4 millions de décès par an sont imputables aux complications de l'hypertension.

Un diagnostic délicat

Être certain de l'existence d'une véritable hypertension n'est pas chose simple en raison de la nature même de la pression artérielle. « La réalité, que beaucoup de médecins occultent, c'est que, chez un même individu, la pression artérielle est extrêmement variable. Cette variabilité considérable rend le diagnostic compliqué », explique le Pr François Gueyffier, cardiologue et pharmacologue aux Hospices civils de Lyon. En fonction de nos activités, de nos émotions, d'une cigarette fumée et même de l'heure de la journée et de la prise de nos repas, elle évolue sans cesse pour s'adapter aux besoins de notre corps. Il y a donc mille et une raisons pour avoir ponctuellement une tension au-dessus de 140/90 mm Hg sans être hypertendu. Des chiffres tensionnels élevés lors d'une mesure ou même de quelques mesures au cabinet médical ne permettent donc en rien de conclure à une hypertension. Des conclusions trop hâtivement tirées risquent de cataloguer des personnes comme hypertendues alors qu'elles ne le sont pas. Un problème qui serait courant : on estime que, dans 20 % à 30 % des cas, l'hypertension serait surdiagnostiquée.

 

Traiter au bon moment

Les mesures doivent impérativement être confirmées sur la durée, dans la vie quotidienne des personnes. D'autant que, en plus d'être soumises à différents facteurs individuels susceptibles de faire grimper la pression artérielle, certaines d'entre elles sont sujettes à l'effet blouse blanche (voir encadré).

Des mesures à domicile

En pratique, la personne doit être invitée à prendre elle-même sa tension au bras. L'idéal est une prise de trois mesures en position assise, matin et soir pendant 7 jours consécutifs, effectuée par un appareil automatisé avec un brassard au bras, de taille adaptée à sa circonférence.

Autre option : la mesure ambulatoire de la pression artérielle (Mapa). La personne porte un dispositif en continu pendant 24 heures. Le brassard, relié à un enregistreur, gonfle et relève les valeurs de tension toutes les 15 minutes en journée et toutes les 30 minutes la nuit. Même si la Mapa « est souvent considérée comme le “gold standard” de la prise de mesure », comme l'explique le DEnnezat, rien ne prouve que cette méthode soit supérieure à la première. « Par ailleurs, précise-t-il, avec la Mapa, les patients vivent souvent la prise de tension comme un stress et nombreux sont ceux qui passent une très mauvaise nuit. Pour eux, ce n'est pas très agréable, et ça peut devenir douloureux et anxiogène. » Quant aux prises de tension au poignet, elles présentent plus de risques d'erreur et ne sont pas à privilégier.

Le débat sur le seuil

À partir de quels chiffres tensionnels faut-il traiter ? C'est un point délicat. L'hypertension est graduelle : plus les chiffres sont élevés, plus elle est considérée comme sévère. Entre 140 et 160 mm Hg de systolique, elle est classifiée comme légère. Entre 160 et 180 mm Hg, elle est qualifiée de modérée. Et au-delà de 180 mm Hg, on parle d'hypertension sévère. Le seuil d'intervention, c'est-à-dire les chiffres de pression artérielle à partir desquels une prise en charge est recommandée, est à 140/90 mm Hg. Ce seuil fait consensus auprès de la Haute Autorité de santé et des sociétés savantes. Mais il est contesté, faute de données scientifiques solides.

Chez un adulte qui présente une tension artérielle entre 140 mm Hg et 160 mm Hg sans autres facteurs de risque, le bénéfice d'un médicament n'a pas été démontré scientifiquement. C'est ce qu'explique le Pr Gueyffier : « Il est vrai que les médicaments antihypertenseurs ont démontré, avec un bon niveau de preuve, leur aptitude à réduire le risque cardiovasculaire. Mais cette démonstration a été faite dans des groupes de patients qui ne sont pas des hypertendus légers, mais des hypertendus modérés ou sévères avec un niveau de risque plus important. Le bon niveau de preuve de l'intérêt des médicaments concerne les patients avec une systolique au-dessus de 160 mm Hg et âgés de plus de 60 ans. » En clair, rien ne prouve que les traitements soient justifiés dès le stade de l'hypertension légère. « Pour des personnes entre 140 et 160 de systolique, sans autres facteurs de risque et sans antécédents cardiovasculaires, et donc avec un très faible risque, nous sommes vraiment dans une zone grise où il n'y a aucune certitude que donner un médicament soit utile. » La décision de prescrire un traitement hypotenseur ne doit pas se limiter à l'observation de chiffres, mais prendre en compte le niveau de risque. Elle se justifiera d'autant plus qu'il existe un, voire plusieurs facteurs de risque de complications cardiovasculaires associés. Beaucoup de médecins instaurent tout de même un traitement dès 140 mm Hg de tension sans autres facteurs de risque. Ce sont pourtant des médicaments qui peuvent avoir des effets secondaires bénins mais altérant la qualité de vie, voire graves.

L'effet blouse blanche, mythe ou réalité ?

Certaines personnes présentent une tension élevée, voire très élevée, en consultation avec un médecin, alors que leurs chiffres de tension sont normaux hors du contexte médical. Bien réel, cet effet blouse blanche est aussi appelé « hypertension isolée de consultation ». Environ 20 % des patients y seraient soumis. Cet effet fabrique de « faux » hypertendus, ce qui n'est pas sans conséquence. En France, 3 millions de personnes prendraient des médicaments probablement inutiles parce qu'ils présentent une « hypertension blouse blanche ».

Et son contraire !

L'inverse existe également, il s'agit de l'hypertension masquée. Certaines personnes ont une tension normale au cabinet médical, mais sont hypertendues dans leur vie de tous les jours, particulièrement au travail. Cette hypertension cachée concernerait de 10 % à 15 % d'adultes. Elle est associée à l'âge, à l'obésité, au tabac, au diabète et à l'insuffisance rénale chronique et elle augmente le risque cardiovasculaire.

 

Traiter sans excès

Quels sont les chiffres tensionnels que doivent viser les traitements ? Le but du médicament est de réduire les complications en faisant redescendre la tension en dessous d'un certain chiffre. C'est ce qu'on appelle la cible thérapeutique. Là encore, c'est le repère de 140/90 mm Hg qui fait autorité. La HAS et les sociétés savantes recommandent d'obtenir une pression artérielle systolique comprise entre 130 et 139 mm Hg et une diastolique inférieure à 90 mm Hg après 6 mois de traitement. Chez le sujet âgé de 80 ans ou plus, la cible est un peu plus haute : 150 mm Hg de systolique.

Les limites du « toujours plus bas »

Ces objectifs sont inutilement ambitieux. En réalité, aucune cible de pression artérielle sous traitement n'est validée de façon satisfaisante. « La matière scientifique dont on dispose nous montre que l'intérêt de ramener tout le monde en dessous de 140 mm Hg n'est pas établie », rappelle le Pr Gueyffier. L'idée du « lower is better », c'est-à-dire que plus la pression artérielle est basse, mieux c'est pour la santé, est valable en épidémiologie, à l'échelle des populations. Mais elle n'est pas vraie en thérapeutique, à l'échelle des individus. « Ce qui apparaît, c'est que faire baisser la tension de 10 ou 20 mm Hg par rapport à son niveau initial, ou adopter 160 mm Hg comme cible est déjà satisfaisant », estime le cardiologue.

Se focaliser sur une cible thérapeutique trop basse et s'acharner à vouloir réduire la tension à tout prix peut mener à des excès de médications et s'avérer dangereux et contre-productif. La très grande variabilité naturelle de la pression artérielle conduit de temps en temps à des mesures au-dessus de la cible qui était fixée sous traitement. En effet, même avec les médicaments, une poussée hypertensive occasionnelle et qui va régresser spontanément un peu plus tard, est tout à fait possible. Attention, il ne faudrait pas remettre en cause l'efficacité de la molécule, voire la rejeter, sous prétexte qu'elle ne permettrait pas de contrôler la tension artérielle. « Si la notion de cible thérapeutique est mal fondée ou mal interprétée, le risque de mettre les patients comme les prescripteurs en échec est grand. Et donc de changer souvent le médicament, d'en ajouter inutilement un ou plusieurs. Et in fine, de faire perdre confiance aux personnes dans leur traitement », avertit le Pr Gueyffier.

Une médication excessive

La notion de la cible peut avoir un effet particulièrement néfaste chez les personnes les plus âgées, en poussant à la surconsommation médicamenteuse. « Nous savons que les personnes âgées sont les plus à risque. Donc celles à qui il est légitime de donner deux, voire trois médicaments contre la tension. Mais ce sont aussi celles qui souffrent le plus d'effets secondaires », souligne le cardiologue. Les antihypertenseurs exposent les plus de 80 ans à un risque majoré d'hypotension et de chutes. « Il y a chez ces personnes beaucoup d'abus de prescription. Les médecins devraient accorder énormément d'importance à la tolérance du traitement. »

Pour le Pr Gueyffier, la notion de cible qui serait valable pour tous est dépassée. « Ce qui compte le plus dans la prise en charge de l'hypertension artérielle, ce n'est pas de ramener à la cible thérapeutique mais de prendre les bons traitements, ceux qui ont démontré leur efficacité. Et ils ne sont pas si nombreux [voir encadré], explique-t-il. L'idéal serait de fixer avec le patient une cible qui lui convienne, en fonction de caractéristiques telles que le niveau de son risque cardiovasculaire, celui de sa pression artérielle avant la prise d'un traitement, et l'éventuelle atteinte de ses organes vitaux. »

Diabétique et hypertendu ?

Le cas des diabétiques est particulier mais exemplaire de l'adaptation du traitement au risque. Chez eux, l'hypertension artérielle est un facteur de risque des maladies cardiovasculaires, mais aussi un facteur de risque d'altération des artérioles et des capillaires sanguins, notamment au niveau de la rétine et du rein. Les traitements visent donc à réduire le risque d'accidents cardiovasculaires et à préserver l'acuité visuelle et la fonction rénale. D'après les données scientifiques, la revue Prescrire estime qu'il est raisonnable de traiter les diabétiques quand leur pression artérielle systolique est supérieure à 140 mm Hg de façon répétée et de prendre 140/90 comme cible thérapeutique.

Un traitement à vie ?

La durée du traitement est un autre point de controverse. Il est recommandé de réévaluer régulièrement la pertinence et la dose des médicaments, surtout avec l'avancée en âge. Mais les prescripteurs font rarement cette nécessaire révision de l'ordonnance. « Les patients hypertendus sont un peu comme un réservoir qu'on remplit mais qu'on ne vide jamais », dit le Pr Gueyffier. 20 % à 30 % des patients qui suivent un traitement n'en auraient pas ou plus besoin et s'exposeraient à des effets indésirables inutiles. Au CHU de Nancy, un essai clinique du nom de Retreat Frail est en cours. Son objectif vise à démontrer dans quelles conditions certains patients pourraient se passer de leur traitement antihypertenseur.

Le problème de l'observance

Avec 15 % environ des emballages de médicaments qui ne sont même pas ouverts et 25 % des boîtes qui sont à peine entamées, l'observance est un problème majeur dans le traitement de l'hypertension artérielle. L'absence de symptômes qui la caractérise la rend abstraite et génère un manque d'investissement des malades dans le traitement. Dans les faits, la moitié des patients environ l'interrompent dès la première année. Si vous êtes un de ceux qui peinent à se tenir à la discipline (prise de médicament mais aussi règles hygiéno-diététiques), halte à la culpabilité : vous n'êtes pas un mauvais élève isolé.

Oser le dire à son médecin

Le début de la solution est dans la transparence. Ne tentez pas de faire croire à votre médecin que vous faites correctement les choses mais parlez-lui de vos difficultés. Il saura vous remotiver ou modifier le traitement. Et si votre mauvaise observance est liée à des oublis récurrents, les applications téléphoniques conçues pour des rappels pourraient vous être utiles.